Les conséquences de la prostatectomie

L’ablation de la prostate (ou prostatectomie) pour cancer

Le traitement de référence du cancer de la prostate est la prostatectomie radicale, opération qui consiste à retirer la prostate avec les vésicules séminales.
Les bandelettes neuro-végétatives appelées aussi nerfs érecteurs sont plus ou moins collées à la prostate. Ces nerfs, même s’ils sont conservés en principal, ont des ramifications qui seront coupées avec la prostate et cette simple action suffit à traumatiser l’ensemble de ce réseau nerveux commandant l’érection. Nerfs coupés, petites artères sectionnées, le manque d’influx nerveux et d’apport sanguin va nuire à la bonne vie des cellules péniennes.
Mal irrigué, le pénis sera victime d’hypoxie (diminution de la quantité d’oxygène dans les tissus), laquelle engendre une diminution des cellules musculaires dans les corps caverneux qui perdent leur souplesse, donc leur capacité à se remplir de sang. C’est pour éviter cette fibrose irréversible qu’il est nécessaire de pratiquer rapidement des érections assistées après chirurgie radicale de la prostate.
Ces érections forcées auront pour effet d’oxygéner les tissus altérés, donc de les régénérer.
Le vacuum ou pompe à érection, solution mécanique pour générer facilement et rapidement une érection sans douleur, est un procédé parfaitement adapté pour la rééducation pénienne après prostatectomie.

Le traitement chirurgical du cancer de la prostate par la prostatectomie implique des répercussions inévitables sur les fonctions urinaire et sexuelle.
Leur incidence sur le plan psychologique mérite aussi d’être traitée, les malades, dans leur grande majorité, allant vivre une période difficile.
Les difficultés rencontrées sur le plan sexuel, sont difficiles à évoquer dans la vie courante, que ce soit vis-à-vis de l’autre ou de son médecin. Le sujet peut d’ailleurs paraître secondaire au début des soins ou d’autres troubles induits priment et altèrent le confort de vie; pertes urinaires, fatigue, douleur… qui vont freiner le retour  à une vie affective et sexuelle satisfaisante.

La femme, dès l’apparition des règles est informée et amenée à gérer son corps. Elle le connaît et de plus elle est incitée à prévenir certains cancers spécifiques par des dépistages systématiques.
L’homme ne bénéficie pas de cet enseignement et de ces préventions et il est amené brutalement au devant d’une réalité bloquante sur un sujet encore tabou. Face à ce constat, quels conseils donner pour conserver une vie équilibrée et harmonieuse ?

Conséquences érectiles

Une mauvaise nouvelle ! Après une prostatectomie radicale, aucun patient n’a jamais quitté l’établissement de santé au bout de 4 ou 5 jours avec des érections.

L’évaluation du dysfonctionnement érectile est encore plus difficile à évaluer que pour l’incontinence.
Un homme se protègera vis-à-vis de fuites urinaires (ne serait-ce que par propreté), alors que sans vie affective (et/ou sexuelle) rien ne le portera à se procurer des médicaments, ou d’autres moyens, propices à retrouver des érections. A ce stade, cet homme préfèrera certainement « oublier » son infortune et ne sera pas enclin à satisfaire des statistiques.

De même que pour l’incontinence, l’évaluation des érections post opératoires rencontre des difficultés : quelle définition, comment l’évaluer, quel suivi ?
La qualité et la fréquence des érections avant l’opération, l’âge du patient, l’étendue du geste chirurgical par rapport aux nerfs érecteurs seront déterminants dans la possibilité de retrouver de réelles érections.
La difficulté de traiter ce sujet transparait à travers les chiffres. Ceux-ci offrent une fourchette tellement large qu’ils en perdent toute valeur. Raisonnablement, et tous malades confondus, il semblerait que le taux d’érections spontanées soit inférieur à 10/15%.
La préservation des nerfs érecteurs, après résorption des traumatismes locaux, « pourrait faire envisager un retour des érections pour 50% des patients de moins de 60 ans ». Il n’est pas donné de délai.

Le pénis est composé de 2 corps distincts : corps caverneux (au nombre de deux) et corps spongieux (lequel se termine par le gland). Le pénis est fortement innervé et vascularisé.
Il est à signaler d’entrée que la pratique sexuelle régulière favorise le maintien de la souplesse des corps caverneux, pouvant permettre une meilleure récupération érectile après traitement.

Ce sont les 2 corps caverneux qui assurent le gonflement du pénis en se remplissant de sang sous l’effet d’une motivation sexuelle. L’ordre arrive du cerveau et transite par les 2 faisceaux de nerfs érecteurs (ou bandelettes neurovasculaires).

La prostate faisant partie du système sexuel, y toucher engendre des problèmes sexuels car, bien que passant à l’extérieur de la prostate, à tangenter celle-ci, les nerfs érecteurs subissent des dommages qui empêchent le bon fonctionnement du processus érectile.

 

Dysfonctionnement après prostatectomie, pourquoi cela ne fonctionne plus ?

Les bandelettes neuro-vasculaires qui longent les faces latérales de la prostate, alimentent la verge et les corps caverneux de celle-ci. Ce sont les nerfs contenus dans ces bandelettes qui véhiculent l’essentiel de l’influx nerveux commandant les corps caverneux du pénis qui provoquent l’érection en se remplissant de sang.
Le problème réside dans le fait que ces bandelettes sont quasiment collées à la prostate, laissant une très faible marge chirurgicale, marge qui varie de plus également selon les patients.
Même conservées, ces bandelettes de par leur extrême finesse sont traumatisées par le simple fait de les latéraliser (écarter) lors de l’ablation de la prostate ; celles-ci présenteront alors un traumatisme entraînant un dysfonctionnement érectile au cours de la période post-opératoire.

De nombreux paramètres sont à prendre en compte quant aux risques d’abîmer ou de couper des bandelettes :

  • la technique utilisée,
  • le degré de saignement du patient qui permet une plus ou moins bonne vision pendant l’opération, surtout sous coelioscopie,
  • le nombre de millimètres (ou de dixièmes de millimètres) qui séparent les bandelettes de votre prostate,
  • l’expérience et l’habileté du chirurgien
  • et, paramètre primordial, le fait qu’en cas de doute sur l’étendue de votre cancer, le chirurgien privilégiera votre vie future au détriment de tout le reste. Donc au détriment de vos érections futures. En cas de tumeur périphérique avérée sur un seul lobe de la prostate, le chirurgien peut très bien être amené à couper la bandelette correspondante sans avoir à toucher l’autre.

Mais même en bénéficiant d’une intervention avec conservation des 2 bandelettes, celles-ci présenteront un traumatisme entraînant un dysfonctionnement érectile au cours de la période post-opératoire.
Ce dysfonctionnement est dû à la neurapraxie (atteinte réversible des nerfs caverneux contenus dans les bandelettes).

Si les 2 bandelettes sont sectionnées, le patient
ne retrouvera pas d’érections naturelles.

Récupération érectile après prostatectomie ?

La récupération nerveuse est très variable selon les individus. Elle peut prendre quelques mois comme quelques années… Rien n’est établi dans ce domaine !
Mais il est nécessaire pour tous les opérés de favoriser cette reprise érectile en stimulant les mécanismes de l’érection.

En restant sans érection dans les premiers mois après l’opération, et même une fois la récupération nerveuse obtenue, la verge risque de subir des modifications hémodynamiques (liées au facteurs régissant la circulation du sang) pouvant affecter définitivement la fonction érectile. L’absence d’innervation entraîne  une diminution du débit artériel destiné aux corps caverneux, aboutissant à une hypoxie (diminution de la quantité d’oxygène dans les tissus), laquelle engendre une diminution des cellules musculaires dans les corps caverneux, conduisant à une fibrose des tissus (transformation) qui perdent leur souplesse, donc leur capacité à se remplir de sang.
Cette situation prolongée peut entraîner une ischémie chronique des corps caverneux (diminution ou interruption de l’irrigation sanguine).
En se pérennisant, cette ischémie accélère la fibrose des tissus caverneux avec pour conséquence de diminuer la longueur du pénis et sa propension à gonfler.
Ce phénomène s’accroit et s’aggrave de lui-même tant que la récupération nerveuse n’est pas obtenue.

L’apoptose

Le retrait de la prostate et des glandes séminales impose de couper des veines, des artères et des nerfs périphériques. La dénervation, même partielle, entraîne une mort cellulaire des tissus (appelée apoptose) qui est responsable de la diminution de la taille du pénis de façon plus ou moins marquée selon les patients.

La fibrose des corps caverneux

Un homme privé d’érections pendant un certain temps, que ce soit suite à l’effet secondaire d’un médicament, à une chirurgie de la région sexuelle, à des artères endommagées ou toute autre raison, voit son pénis manquer d’oxygène. Mal irrigué, il souffre et ses tissus normalement très élastiques vont avoir tendance à se rétracter, à se fibroser. Le pénis perdra définitivement de sa souplesse naturelle et de sa capacité à avoir une érection correcte. C’est pour cela qu’il est nécessaire de générer rapidement des érections assistées après chirurgie de la prostate. Ces érections forcées auront pour effet d’oxygéner les tissus altérés, donc de les régénérer.

Sans érections assistées, le pénis perdra définitivement de sa souplesse naturelle et de sa capacité à avoir une érection correcte. Comme toute situation de dysfonctionnement érectile organique, l’aspect psychique (purement mental) joue un rôle aggravant.

Ces traitements sont à prendre comme de réelles rééducations sexuelles dans le but d’aboutir à des érections naturelles.  Ils peuvent être médicamenteux, chirurgicaux, mécaniques.

Chez l’homme, la vie sexuelle est importante et une diminution ou la disparition de ses capacités à satisfaire ses envies peut l’amener à se sentir amoindri au plus profond de son être. Là encore, chaque homme réagira en fonction de critères propres, liés notamment à la fréquence et à la qualité de ses rapports sexuels avant la prostatectomie.
Il est reconnu que le cancer de la prostate et ses traitements altèrent la vie sexuelle, temporairement ou définitivement à des degrés divers. Il sera bénéfique de ne pas se replier sur soi, de faire part de ses interrogations et de ses doutes à son médecin, de dialoguer au niveau du couple et, surtout, de conserver les gestes de tendresse car un problème sexuel n’est pas un problème amoureux.
Dans l’acte sexuel, ce n’est pas la mécanique qui est le plus important mais bien le plaisir de l’échange amoureux, même si un bon fonctionnement physique est souhaitable.
Il faut continuer à avoir une vie sexuelle épanouie même si des adaptations sont nécessaires.
Il ne faut pas accepter la défaite en se repliant sur soi. Au niveau du couple, oser parler spontanément ne peut qu’aider à la recherche d’une nouvelle voie, même si cela n’est pas facile, et déboucher sur une nouvelle relation faite de plus de compréhension et d’indulgence même si cela demande du temps, aucun des deux ne devant se sentir rejeté.
Lors de cette période difficile, le couple peut être aidé par des professionnels de santé; des séances de relaxation ou de sophrologie peuvent apporter un nouveau facteur d’équilibre et d’harmonie propre à se réapproprier un corps en souffrance.

Pourquoi la verge peut rétrécir ?

Lors des premières érections (qu’elles soient assistées ou naturelles), la plupart des opérés ont constatés que leur verge était plus courte qu’avant.

Ce retrait, plus ou moins marqué selon les individus, est la conséquence de l’interruption de multiples petits nerfs et vaisseaux coupés pendant l’ablation de la prostate et des vésicules séminales. Moins bien innervé, moins bien irrigué, le pénis perd donc de ces caractéristiques dimensionnelles par fibrose généralisée.

L’auto-injection de produit-bandant, trop fréquente ou trop prolongée dans la verge, peut avoir le même effet. Ce risque est d’ailleurs clairement énoncé dans le Vidal (la bible des pharmaciens), pour 15% des adeptes à ce produit.

Comme toute situation de dysfonctionnement érectile organique, l’aspect psychique (purement mental) joue un rôle aggravant. Le patient peut être envahi par une angoisse de non-performance, gênant la bonne reprise d’une activité sexuelle, surtout en cas de réapparition tardive des érections.
Cette angoisse peut aussi aboutir à un phénomène de rejet pur et simple de toute activité sexuelle (ne serait-ce que par crainte de ne pas se sentir à la hauteur et de déplaire à sa partenaire).
La patience est nécessaire.

Au phénomène décrit ci-dessus, s’ajoute aussi le fait que la prostate et sa partie d’urètre retirés, on a dû tirer sur la vessie et sur la verge pour réaliser l’anastomose.
Le pénis au repos est donc moins long ou saillant qu’avant. La peau recouvrant habituellement le gland, n’ayant plus rien à recouvrir , forme un amas assez disgracieux le plus souvent.

Conséquences urinaires

Pourquoi des pertes urinaires ?

Pour rappel, l’homme possède 2 sphincters disposés de part et d’autre de la prostate :

  • le sphincter vésical entre vessie et prostate, qui est le sphincter réflexe,
  • le sphincter urétral, sous la prostate, qui est le sphincter dépendant de la volonté, à commande volontaire.

Lors de l’ablation de la prostate, le sphincter vésical est enlevé avec la prostate et le geste chirurgical peut endommager le sphincter urétral à des degrés divers.

Le fait d’enlever la prostate oblige à supprimer la partie d’urètre qui la traverse, nécessitant de raccorder l’urètre du côté pénis à la vessie par des points de suture. Cette jonction s’appelle l’anastomose (qui veut dire réunion de 2 conduits). Cette opération est délicate à réaliser et peut endommager le sphincter urétral, devenu proche, le seul dorénavant pour gérer les mictions. Ce sphincter fait partie d’un muscle fragile appelé le périnée, qui nécessitera souvent une rééducation post-opératoire pour en améliorer la pression de fermeture.

Après prostatectomie radicale, certains patients quittent l’établissement de soins au bout de 3 ou 4 jours sans protection, c’est-à-dire sans pertes urinaires. Mais ils ne sont pas nombreux, et il est « presque normal » d’avoir des pertes temporaires après les blessures et contraintes imposées à ce sphincter urétral qui sera dorénavant seul à assurer l’étanchéité de la vessie. C’est certes le sphincter commandé par la volonté, mais il ressort rarement indemne d’une prostatectomie radicale.
L’incontinence persistante après prostatectomie radicale est fréquente. A terme, 10 à 20% des hommes ayant subi une prostatectomie présentent des fuites urinaires plus ou moins marquées.
Les résultats sont très différents à 3, 6 ou 12 mois. Il semblerait que 50% des patients soient continents à 3 mois, 15 à 25% ayant une incontinence urinaire gênante à 1 an de l’opération.
La récupération fonctionnelle peut se poursuivre pendant plusieurs années.

Même redevenus continents, certains patients reconnaissent se protéger en cas de fatigue physique issue d’efforts musculaires, ou en prévision d’une soirée arrosée, l’alcool (vin blanc, champagne) et aussi le café étant parfois redoutable pour favoriser le relâchement des muscles.
La rééducation sphinctérienne post-opératoire peut s’avérer bénéfique tant que le sphincter urétral n’a pas subi de dommages importants. Il est en général prescrit une quinzaine de séances de rééducation auprès d’un kinésithérapeute spécialisé. Il s’agit d’une stimulation électrique du sphincter pratiquée par l’intermédiaire d’une sonde endorectale.

Les solutions proposées

Il existe des médicaments pouvant constituer un traitement de première intention pour l’incontinence par impériosité, liée à l’état de la vessie.

  • La rééducation périnéale par électrostimulation (aussi appelée biofeedback) est conseillée en pré et en post traitement. Méthode simple et indolore, elle fonctionne sur la base de légères impulsions électriques diffusées en interne, à l’aide d’une sonde anale reliée à un électro-stimulateur. Elle a pour mission de renforcer le muscle du périnée.
  • Les protections absorbantes représentent le moyen le plus simple en cas d’incontinence urinaire. Pourtant, ces produits sont peu adaptés dès lors que les fuites prennent de l’importance et sont de plus source d’humidité, d’odeurs… et d’inconfort.
  • L’étui pénien est composé d’un réceptacle qui se met en place sur le pénis de la même façon qu’un préservatif. Il est retenu par un dispositif auto-adhésif et raccordé via un tuyau à une poche de stockage dont la contenance peut varier selon les besoins.
  • Les bandelettes urétrales sont disposées sous le pénis, par un acte chirurgical. Elles agissent par compression de l’urètre en cas de surpression vésicale. Cette technologie n’est efficace que pour les pertes urinaires modérées d’effort.
  • Le sphincter artificiel est réservé aux incontinents sévères. Un manchon gonflable entoure l’urètre et le compresse à la demande à l’aide d’un bouton fixé sur une pompe logée dans une bourse. En surplomb, un réservoir est introduit sous la paroi abdominale et alimente le système avec un liquide stérile. Il faut disposer de ses 2 mains pour faire fonctionner la pompe. Le matériel est à changer tous les 10 ans environ.
  • Les pinces péniennes présentent une bonne alternative pour les hommes actifs. Légères et réglables, elles enserrent le pénis pour fermer l’urètre jusqu’à ce que l’envie d’uriner se fasse sentir. Il en existe 3 modèles : le modèle hospitalier à usage unique, le modèle Uriclip possédant un réglage à vis métallique, le modèle Stop-uri (représenté) avec un réglage par entretoises clipsées. Cette dernière est la pince la plus large favorisant la circulation sanguine. Elle possède une mousse épaisse, confortable et solidaire. Ces pinces sont rarement adaptées aux pénis retractés.

Qu’est-ce que le Stop-uri ?

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